O reembolso pelo plano de saúde é um mecanismo que permite ao beneficiário ser ressarcido financeiramente pelas despesas médicas e hospitalares realizadas fora da rede credenciada ou em prestadores não conveniados.
A título de exemplo, quando um segurado precisa realizar um atendimento médico ou um procedimento com um profissional ou instituição de saúde que não está diretamente vinculado ao seu plano de saúde, ele pode solicitar o reembolso posteriormente.
As operadoras de plano de saúde de acordo com a Resolução Normativa n° 259/2011 e a Lei dos Planos de Saúde são obrigadas a reembolsarem as despesas médicas particulares dos seus segurados em casos de:
* Urgência e Emergência;
* Ausência ou inexistência de prestador credenciado ou especialista na região;
* Descumprimento de prazo de atendimento, conforme estabelece a ANS;
Além disso, existem planos de saúde que em seu contrato garantem ao beneficiário a livre escolha de profissionais, isto é, este beneficiário poderá buscar o atendimento e tratamento fora da rede credenciada e posteriormente poderá pedir o seu reembolso nos limites pactuados em seu contrato.
É válido lembrar que cada operadora de plano de saúde possui suas próprias políticas de reembolso, sendo assim, é indicado que o beneficiário realize a solicitação de reembolso no prazo de até 30 (trinta) dias a contar do atendimento, pois geralmente é este o prazo estabelecido pelos planos de saúde. Ressalta-se que, a operadora terá o prazo de 30 (trinta) dias para analisar e depositar a restituição.
Entretanto, é muito comum a negativa das solicitações de reembolso por parte das operadoras de plano de saúde. Então, se você já recebeu essa negativa, isto é, se você já solicitou à operadora de saúde a cobertura de um medicamento, procedimento ou tratamento, prescrito pelo seu médico e, teve como resposta o indeferimento do seu pedido e, após a recusa, arcou com os custos médicos, procure um advogado especialista em direito da saúde para verificar a viabilidade de uma ação judicial contra o plano de saúde, pois muitas vezes esta negativa é abusiva e será possível pleitear judicialmente o valor desembolsado.
